重庆市以个人身份参加职工医疗保险市级统筹政策

一、参保人员范围

符合以下条件的人员可自愿以个人身份参加或接续我市城镇职工医疗保险：

（一）我市户籍，年满16周岁以上的城乡居民；

（二）市外户籍：1、年满16周岁以上，且男未年满60周岁、女未年满55周岁，在我市灵活就业的人员；2、已在我市参加城镇企业职工基本养老保险并按月享受基本养老待遇的无用人单位退休人员。

二、参保所需资料

（一）《武隆区以个人身份参加城镇职工基本医疗保险申请表》一份；享受财政补助的人员需提供《重庆市国有企业困难下岗分流人员享受城镇企业职工基本医疗保险缴费补贴确认表》或关闭破产集体退休人员补贴表一份；（二）本人身份证复印件；（三）建设银行代扣协议回执单（需本人到建行武隆支行营业部签办代扣协议）；（四）退休人员还需提供退休证、《重庆市参加企业职工基本养老保险人员退休审批表》、《重庆市参加企业职工基本养老保险人员基本养老保险待遇计算表》原件及复印件，《重庆市社会保险参保证明（个人历年）》；工龄证明材料（招工录取通知书、解除劳动合同书）。(五)市外户口需提供暂住证明。（需本人去派出所打印）

三、享受参保优惠和财政补助的对象

（一）国有企业“单双解”人员：1998年1月1日至2003年12月31日期间在国企业工作，非本人原因（辞退、开除不纳入）与单位解除劳动关系人员。其中非本人原因未进再就业中心直接与国有企业解除或终止劳动关系人员中的灵活就业人员或未就业人员简称为“单解”；解除再就业服务中心协议和劳动关系的国有企业下岗分流人员称为“双解”。（二）关闭破产集体退休人员：指参保人员原单位（1998年1月1日至今）属城镇集体所有制企业关闭破产解体时，已按法定程序退休的人员。

四、缴费年限

（一）最低缴费年限为男满30年，女满25年，本人实际缴费年限必须满10年。其中：

1、2004年12月31日前符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同医疗保险缴费年限；

2、2013年1月1日（含）以后按规定办理退休或领取养老保险退休待遇的人员，1993年3月1日至2004年12月31日之间，随用人单位参加我市城镇职工基本养老保险的实际缴费年限，视同医疗保险缴费年限。 （二）2008年12月31日前，男满60周岁，女满50周岁的参保人员医疗保险实际缴费年限不超过15年。 （三）缴满本人缴费年限并达到法定退休年龄的，不再缴纳基本医疗保险费（大额医保缴费标准与随用人单位参加职工医保的退休人员大额医保缴费标准一致）；缴满本人缴费年限未达到法定退休年龄的，继续缴费至达到法定退休年龄。

五、缴费标准方式及变更

（一）缴费标准：以个人身份参加职工医保参保人员可自主选择档次参保（具体缴费金额以市医保部门的文件为准）。一档：按上年度全市城镇经济单位职工平均工资的5%缴纳（1%用于建立大额医疗费互助保险）；二档：按照全市城镇经济单位职工平均工资的11%缴纳（1%用于建立大额医疗费互助保险）。

（二）长期护理保险：从2022年1月份起，以个人身份参加职工医保一档人员，由市医保局通过系统传递给建设银行执行代扣代缴（2022年度缴费金额为122元/年）。参加二档的人员个人缴费部分按月从本人职工医保个人账户中代扣代缴。

（三）缴费方式:参保人员按年度缴纳医疗保险费。初次参保或中断缴费后再次缴费的，按当年实际剩余的月份缴纳医疗保险费。

参保人员达到法定退休年龄后，本人自愿的，可一次性趸缴剩余年限的医疗保险费（大额医疗保险费应继续缴纳），也可按年缴纳。

缴费变更：参保人如需变更缴费档次或变更缴费方式，请于每年12月1日至30日到区法院对面的办税大厅办理。

六、缴费时间、欠费补缴

（一）缴费时间：年缴人员每年12月20日前存入次年的参保费。

（二）缴费地点：错过了集中缴费期内的参保职工可通过线下缴费（区法院对面的办税大厅）或者关注重庆税务公众号进行缴费。 （三）欠费补缴：从欠费的次月起停止享受医疗保险待遇。3个月内足额补缴应缴纳医疗保险费的，按规定支付有关医疗保险待遇；超过3个月足额补缴的，参保人员个人账户资金按规定补计，从欠费到补缴期间发生的医疗费用，医疗保险不予支付，原医疗保险实际缴费年限继续计算，医疗费用从再次缴费之月的第7个月起支付，补缴欠费额度按再次缴费时的缴费标准计算；中断缴费超过3个月不补缴的，原医疗保险市级缴

费年限不再计算。

七、医保待遇

（一）以个人身份参加职工医保连续缴纳医疗保险费满6个月，从第7个月起享受医疗保险待遇，

（二）未退休的参保人员已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换医保关系的，且中断缴费3个月（含以内），可按规定办理基本医疗保险补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期。

（三）以单位参保的退休人员3个月内接续参保并足额补缴应缴纳医疗保险费的，按规定支付有关医疗保险待遇；

（一）个人帐户划拨比例和标准

（二）基本医疗保险住院起付标准和政策范围内报销比例

单位：元

八、特殊疾病

（一）病种：

1.恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗；2.肾功能衰竭病人的透析治疗；3.肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；4.糖尿病； 5.系统性红斑狼疮；6.高血压病；7.冠心病；8.风湿性心脏瓣膜病； 9.脑血管意外后遗症；10.支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；11.肝硬化（失代偿期）；12.再生障碍性贫血；13.精神分裂症、心境障碍、偏执性精神障碍； 14.结核病；15.血友病；16.重度前列腺增生；17.类风湿性关节炎； 18.帕金森病；19.肌萎缩侧索硬化症；20.骨髓增殖性疾病；21.丙型肝炎。22.慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染；23肺移植术后的抗排异治疗；24分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍；25阿尔茨海默病。

个人参保一档的特殊病种只有4种：即恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，肾移植后的抗排异治疗，血友病。

（二）费用报销

1.报销方式：.被批准为特殊病种的参保人员发生的符合该病种报销的门诊医疗费用直接在选定的特病定点医院就医结算。

2. 报销比例：凡按规定取得《特殊疾病门诊医疗证》的参保人员，每年度按选定医院最高级别计付一次住院起付标准。符合医疗保险报销范围内的费用，恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗及肾功能衰竭的透析治疗、器官移植后的抗排异治疗按90％报账；其他特殊病种门诊医疗费按80％报账；重度前列腺增生门诊医疗费符合规定部分实行每年1000元限额结算，当年有效。

3.因患慢性髓性白血病和胃肠间质瘤且获得医疗保险特殊疾病资格的人员，其在本人选定的定点医疗机构门诊治疗所发生与疾病相关的医疗保险目录内的检查、治疗费用和药品费用（限额以内，药品不受医疗保险药品目录限制），经本人或其监护人向参保地医保经办机构申请，可实行门诊单病种结算。按参保人员住院规定由医疗保险基金和参保人按比例分担。每年门诊医疗费用报销限额标准为6万元。限额标准内的实际报销额计入其年度职工医保基金支付限额。

4．慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染，其门诊治疗的医疗费用实行单病种限额结算。限额结算标准为6000元/年；非小细胞肺癌门诊特病限额结算标准为40000元/年。参保人员当年新增特病不足一年的，报销限额按月计算。其限额标准内的实际报销额计入其年度职工医保基金支付限额。参保人员在本人选定的定点医疗机构门诊治疗所发生与疾病相关的检查、治疗费用和药品费用纳入报销范围（限额以内，药品不受医疗保险药品目录限制）。报销办法按规定由医疗保险基金和参保人按比例分担

5.阿尔茨海默病：实行年度限额结算，一个自然年度基金支付限额为6000元，参保人员当年新增特病不足一年的，报销限额按月计算。职工医保门诊统筹基金报销比例为80%。

6.门（急）诊危重病抢救3日内未转入住院治疗的，其符合规定的门（急）诊抢救医疗费用，参照基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按比例支付。

九、就医管理

（一）参保人员市内就医所发生的医疗费用，应由个人支付部分由参保人员与定点医疗机构结清，统筹基金支付部分先由定点医疗机构垫付，再按规定结算。

（二）参保人员在全市定点医疗机构门诊就医、在区内各级定点医疗机构和市内其他二级及二级以下定点医疗机构住院，由本人自主选择。因病情需要在区内医院住院后转往区外市内定点医疗机构就诊的，由治疗机构在出院办理中办理“医嘱出院”，参保人在七日内在转入医院就医，转入医院在医保系统中识别转院信息后，办理转入住院。

直接在区外市内三级定点医疗机构住院，应报经区医保局同意；未经同意的，住院起付线提高5%，同时报销比例下降5%。

（三）参保人员因异地长期居住、异地安置退休、常驻异地工作或因病情治疗需要，并按规定转诊到市外就医或在市外突发疾病需临时住院就医者，均需在区医保局办理异地备案登记。登记后参保人员在已纳入国家异地就医联网结算平台的定点医疗机构住院就医时，发生的医疗费用持医保卡直接在医院结算，报销办法执行就医地医保三大目录。起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地医疗保险待遇政策。 参保人员在非国家异地就医联网结算平台的定点医疗机构住院就医，发生的医疗费用持相关资料在次年第一季度前交参保地医保局按重庆市医疗保险现行政策规定执行。

一年之内反复在多家医院多次住院者，应按照住院时间的先后顺序依次结清每次医疗费用。当年医疗费用应在次年第一季度内结清，超过时间者不予报销医疗费用。

（四）重庆职工医保参保人无需备案即可在北京、天津、河北、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、上海、江苏、浙江、安徽、福建、江西、山东、湖北、广西、海南、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、青海、宁夏、新疆等27个省（区、市），已开通普通门诊费用跨省直接结算的定点医药机构，持本人有效社会保障卡（或医保电子凭证）使用个人账户直接结算普通门诊或药店购药费用。

十、不予支付的情形

（一）职工在非定点医疗机构、非定点零售药店就医和配药所发生的医疗费用；（二）职工就医和配药所发生的不符合医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；（三）有第三责任人承担的医疗费用；（四）应由工伤保险基金支付医疗费用；（五）境外就医者；（六）应当由公共卫生负担的医疗费用；（七）国家和本市规定的其它情形。

办公地址：武隆区医保服务大厅（中堆坝宜居家苑2栋2楼）

参保咨询电话：77728328

待遇咨询电话：77726377

备案电话：77729983

重庆市武隆区医疗保障局制