武隆区城乡居民合作医疗保险宣传资料

一、参保范围

具有重庆市户籍或持有我市居住证的市外户籍居民和持有我市港澳台居民居住证的港澳台居民，且未参加职工医保的各类城乡居民，包括中小学校、中等职业学校、特殊教育学校在册的学生和托幼机构在园幼儿。

当年出生并具有重庆市户籍的新生儿。

二、参保缴费时间及标准

集中缴费时间为每年的9月1日至12月20日。缴费标准以当年市医保局、市财政局确定的额度为准。每年6月30日以后参保缴费额为个人缴费标准加财政补助标准，其费用全部由个人承担。（符合民政、残联、卫生计生、扶贫等部门资助参保条件的对象，可按照资助标准享受缴费资助）

三、缴费方式

1.微信缴费：搜索“重庆税务”或者扫描二维码方式，关注其微信公众号，点击“电子税务局”—“居民社保”注册登录之后，进入电子税务局。点击“居民社保业务办理”—“居民社保缴费办理”，依次填报、核对缴费信息，选择缴费年度，为本人或代他人办理缴费。

2.支付宝缴费:进入支付宝首页，搜索“重庆税务”进入“重庆税务”生活服务号，并点击进入电子税务局，进行授权和认证。点击“居民社保业务办理”—“居民社保缴费办理”，依次填报、核对缴费信息，选择缴费年度，为本人或代他人办理缴费。

3.“渝快办”缴费：通过“渝快办”进入“税务服务”“居民社保费业务办理”，进行认证后即可进入业务办理模块。

4.“重庆市电子税务局”缴费：网上搜索“重庆市电子税务局”官方网站，登录办理缴费。

四、待遇享受时间

1．在集中缴费期参保缴费的城乡居民，其享受医疗保险待遇的时间为次年1月1日至12月31日；在当年2月底前参保缴费的，享受待遇时间为完清费用的次月1日起至当年12月31日；在当年3月1日（含）后参保缴费的，享受待遇时间为从其完清费用之日起满90日后享受居民医保待遇至当年12月31日。

2．新生儿在出生之日起，90日内参保缴费的，其享受待遇时间为其出生之日起至当年12月31日。未独立参保缴费的，可随参加本市居民医保的母亲享受居民医保待遇。

五、居民医保待遇标准

（一）普通门诊

1.取消定额包干：在2020年底前取消门诊定额报销制度。参保人员未使用的门诊定额资金继续使用至全部使用完毕。

2.普通门诊统筹：门诊定额报销制度调整为普通门诊费用统筹报销制度,参保居民一年内发生的符合规定医疗费用，累计超过起付标准部分按规定报销，二级医疗机构起付标准为200元；一级及以下医疗机构不设起付标准。一档参保居民最高支付限额300元，二档参保居民为500元。参保居民在普通门诊统筹医疗机构发生符合规定的医疗费用，居民医保基金按一级医疗机构60%、二级医疗机构40%的比例，实行限额报销，医保经办机构根据医疗机构的实际发生的费用据实结算。

（二）特殊疾病门诊

1. 重大疾病：（1）范围：血友病；再生障碍性贫血；恶性肿瘤的放（化）疗和晚期的镇痛治疗；肾功能衰竭的门诊透析治疗；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）；艾滋病机会性感染；唇腭裂；儿童先天性心脏病；儿童白血病；地中海贫血（中、重型）; 白血病；苯丙酮尿症（含四氢生物蝶呤缺乏症）（限0-18岁含18岁患儿）；肺移植术后的抗排异治疗；阿尔茨海默病。

（2）报销：实行与住院相同的报销比例和起付线，其起付线一年计算1次（一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级计算），封顶线与住院合并计算。

2. 慢性病：（1）范围：高血压病（１级高血压中高危和很高危、２级高血压、３级高血压）；糖尿病１型、２型；冠心病；精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍；肝硬化（失代偿期）；系统性红斑狼疮；脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；结核病；风湿性心瓣膜病；类风湿性关节炎；慢性肺源性心脏病；慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿；甲亢；慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染。

（2）报销：不设报销起付线，报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%，年报销限额为1000元/人，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。

3. 居民“两病”门诊用药保障和健康管理政策

从2021年1月1日起，符合中国高血压、糖尿病防治指南标准，需长期门诊用药的参加城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的“两病”患者纳入管理。包括：纳入“两病”门诊用药保障一类管理的一级高血压低危组及继发性高血压患者（以下简称一类管理对象）；纳入“两病”门诊用药保障二类管理的一级高血压中危组及以上高血压患者、糖尿病患者（以下简称二类管理对象）。

（1）诊断机构

诊断机构为全市所有医保定点医疗机构，取得执业医师资格的医生作为诊断医师。

（2）诊断确定

参保人在医疗机构申报或在就医过程中符合“两病”诊断标准的，由就诊医疗机构在医保信息系统为其建立“两病”患者初始电子档案，并将相关信息推送到医保“两病”管理平台,“两病”患者在医保系统中即获得门诊用药资格。“两病”患者原则上不单独办理“两病”就医凭证，直接凭社会保障卡或电子医保凭证就医。对确有必要办理“两病”就医凭证的，也可由诊断机构为其办理“两病”就医凭证。

（3）“两病”患者门诊用药可以选择按项目付费和按人头付费两种方式予以保障。

①.按项目付费。“两病”患者在我市所有医保定点医疗机构（含村卫生室或社区卫生服务站）或联通“两病”管理平台的定点零售药店，发生的符合门诊用药保障就医管理范围规定的药品和检验检查费用，不设起付线，按规定的报销比例、限额报销后，剩余费用由本人承担。医保经办机构根据医疗机构或定点零售药店实际发生的医保范围内的报销费用按月拨付。按项目付费的具体支付标准：

报销比例：使用集中带量采购药品的（限二级及以下医疗机构），一、二类管理“两病”患者报销比例为100%；使用非集中带量采购药品的，一类管理患者（限二级及以下医疗机构）报销比例为60%，二类管理患者报销比例为一级医疗机构80%、二级医疗机构60%、三级医疗机构40%；“两病”门诊检查检验项目（限二类管理患者）报销比例为一级医疗机构80%、二级医疗机构60%、三级医疗机构40%。

报销限额：一类管理对象的“两病”年报销限额为500元/人·年。二类管理对象的“两病”年报销限额为1000元/人·年。同时患有高血压和糖尿病的报销限额为1500元/人·年、患有高血压或糖尿病及其他一种慢性病的报销限额为1500元/人·年，在此基础上每增加一个慢性病病种，报销限额增加200元。“两病”门诊用药保障报销限额与居民医保门诊慢性病报销限额共用。

②.按人头付费。居住地或工作地相对固定的“两病”参保患者，可选择按人头付费的保障方式。“两病”参保患者自愿选择居住地或工作地一个乡镇卫生院或一个社区卫生服务中心作为本人“两病”门诊定点治疗机构。定点治疗机构负责患者的门诊治疗服务（包括复诊、检查、供药），并按规定满足患者门诊治疗服务需求。费用由医保经办机构与定点治疗机构分别按高血压30元/人·月、糖尿病70元/人·月的人头标准按月结算、年终考核清算（当年中途选择的

按实际月份计算）。

（三）住院报销

（四）大病保险待遇，参保人员住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生的属于居民医保基金报销范围内的医疗费用，由居民医保基金按规定比例支付后的自付费用超过当年大病起付标准的，按照60%报销，（2022年进入大病报销起付线为15412元），封顶线为20万元。继续对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施倾斜支付政策，大病保险起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，不设封顶线。

（五）产前检查定额补助100元、顺产住院分娩定额补助400元。

六、参保居民就医管理及报销办法

（一）重庆市内二级及以下定点医院住院:凭个人社保卡和居民身份证（或户口簿）就医，出院时直接在医院报账。

（二）重庆市内三级定点医院住院：需先履行转诊转院手续；急诊急救的，需在住院之日起3个工作日内电话告知区医保部门登记。出院时直接在医院报账。

（三）重庆市外就医

1.参保人员在市外长期居住的，可在居住地医保定点医院就医。从住院之日起3个工作日内，必须电话申报登记备案。

2.市内三级医院转往市外的，由其诊治的市内三级定点医院填写《重庆市医疗保险转外就医审批表》，报区医保部门审批；本市已经具有成熟医疗技术的，符合医疗保险支付规定的手术或诊疗项目，以及目前尚无特效手段可医治的疾病不得转往市外治疗。

市外就医的居民可在全国异地联网结算定点医院直接进行医保结算，未联网结算的市外医院，就医居民出院后，凭社会保障卡、身份证或户口簿、住院发票、费用清单、加盖鲜章的住院病历复印件等回户籍所在地审核报销。报销时间不得晚于次年的3月底。

（四）未按以上规定办理申报登记、转诊转院的，住院起付线提高5%，政策报销比例下降5%。申报登记电话：77729983，77726377。

七、咨询电话

参保咨询：77728328

待遇咨询77726377

举 报 投 诉：77726032

重庆市武隆区医疗保障局制